les blocs périphériques des membres chez l’adulte
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les blocs périphériques des membres chez l’adulte
recommandations pour la pratique clinique
dimanche 2 mars 2003
voir également :
prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale
les blocs périmédullaires chez l’adulte
sédation, analgésie et curarisation en réanimation
prévention du risque allergique peranesthésique
document sans titre
recommandations pour la pratique clinique
" les blocs périphériques des membres chez l'adulte "
comité d'organisation
président : jean-jacques eledjam
(anesthésie-réanimation, montpellier)
secrétaire, chef de projet : eric viel
(anesthésie-douleur, nîmes)
francis bonnet (anesthésie-réanimation,
paris), henry coudane (chirurgie orthopédique et traumatologique, médecine
légale, nancy), bernard dalens (anesthésie-réanimation,
clermont ferrand), jean-pierre daures (santé publique, information médicale,
nîmes), louis-jean dupré (anesthésie-réanimation,
chambéry), michel enjalbert (rééducation fonctionnelle,
cerbère), dominique prat (anatomie et explorations fonctionnelles du
système nerveux, nîmes), kamran samii (anesthésie-réanimation,
toulouse)
groupe de lecture
président du groupe de lecture : francis
bonnet (anesthésie-réanimation, paris)
gérard amarenco (rééducation
fonctionnelle, paris), guy aya (anesthésie-réanimation, nîmes),
bruno bassoul (anesthésie-réanimation, montpellier), marc beaussier
(anesthésie-réanimation, paris), francis bonnet (anesthésie-réanimation,
paris), pierre cesaro (neurologie, créteil), marcel chauvin (anesthésie-réanimation,
paris), olivier choquet (anesthésie-réanimation, marseille), henry
coudane (chirurgie orthopédique et traumatologique, médecine légale,
nancy), bernard dalens (anesthésie-réanimation, clermont ferrand),
jean-pierre daures (santé publique, information médicale, nîmes),
laurent delaunay (anesthésie-réanimation, annecy), alain delbos
(anesthésie-réanimation, cornebarrieu), pierre drolet (anesthésie-réanimation,
montréal), louis-jean dupré (anesthésie-réanimation,
chambéry), michel enjalbert (rééducation fonctionnelle,
cerbère), jean-pierre estèbe (anesthésie-réanimation,
rennes), olivier gall (anesthésie-réanimation, paris), christian
jayr (anesthésie-réanimation, villejuif), jean-jacques lalain
(chirurgie orthopédique et traumatologique, lyon), marie-claire laxenaire
(anesthésie-réanimation, nancy), andré lienhart (anesthésie-réanimation,
paris), claude martin (anesthésie-réanimation, marseille), michel
pinaud (anesthésie-réanimation, nantes), dominique prat (anatomie
et explorations fonctionnelles du système nerveux, nîmes), kamran
samii (anesthésie-réanimation, toulouse), annick steib (anesthésie-réanimation,
strasbourg).
experts, groupe de travail
alain borgeat (anesthésie-réanimation,
zürich), hervé bouaziz (anesthésie-réanimation, nancy),
xavier capdevila (anesthésie-réanimation, montpellier), philippe
cuvillon (anesthésie-réanimation, nîmes) luc eyrolle (anesthésie-réanimation,
paris), elisabeth gaertner (anesthésie-réanimation, strasbourg),
marc gentili (anesthésie-réanimation, rennes), denis jochum (anesthésie-réanimation,
colmar), philippe macaire (anesthésie-réanimation, lyon), jean-marc
malinovsky (anesthésie-réanimation, nantes), jean-xavier mazoit
(anesthésie-réanimation, bicêtre), jacques ripart (anesthésie-réanimation,
nîmes), charles-marc samama (anesthésie-réanimation, bobigny),
françois singelyn (anesthésie-réanimation, bruxelles),
paul zetlaoui (anesthésie-réanimation, bicêtre).
l'organisation de ces recommandations pour la pratique clinique
(rpc) par la société française d'anesthésie et de
réanimation (sfar) a bénéficié de la collaboration
de deux sociétés : la société française de
chirurgie orthopédique et traumatologique (sofcot), représentée
par le professeur h. coudane, et la société française de
médecine physique et de réadaptation (sofmer) représentée
par le docteur m. enjalbert. les réponses aux questions définies
par le comité d'organisation ont été rédigées
par les experts du groupe de travail, puis relues par les membres du comité
de lecture, selon les recommandations méthodologiques de la sfar et le
manuel de recommandations de l'anaes (agence nationale d'évaluation en
santé).
les rpc reposent sur les meilleures preuves
scientifiques disponibles au moment de leur rédaction ("best available
evidence"). lorsque les preuves scientifiques font défaut sur un
point précis, la recommandation est basée sur le consensus professionnel
et l'avis du groupe d'experts. toutes les fois que possible, les
recommandations ont été classées selon leur force en grades
(échelle de a à e) en se basant sur le niveau de preuve des études
sur lesquelles elles s'appuient. grades et niveaux de preuve sont données
en annexe. lorsque
les recommandations relèvent de l'avis des experts, ceci est mentionné
dans le texte.
ces recommandations ont été
présentées en session publique le 22 septembre 2001 lors du 43e
congrès national d'anesthésie et de réanimation et ont
été modifiées en tenant compte des réactions et
des avis pratiques d'une large audience (plus de 350 personnes), constituée
de praticiens anesthésistes-réanimateurs d'exercice public et
libéral.
abréviations utilisées
a.g. anesthésie générale
a.l. anesthésique(s) locaux
a.l.r. anesthésie loco-régionale
b.a.x. bloc axillaire
b.c.h. bloc au canal huméral
b.i.c. bloc infra-claviculaire
b.i.s. bloc interscalénique
b.s.c. bloc supra-claviculaire
force des recommandations en médecine factuelle
grade a : 2 (ou plus...) études de niveau
i.
grade b : 1 étude de niveau i.
grade c : étude(s) de niveau ii.
grade d : 1 étude (ou plus...) de niveau iii.
grade e : étude(s) de niveau iv ou v.
niveaux de preuve en médecine factuelle
niveau i : etudes randomisées avec
un faible risque de faux positifs (a) et de faux négatifs (ß) (puissance
élevée : 5-10%).
niveau ii : risque a élevé, ou faible puissance.
niveau iii : études non randomisées. sujets "contrôles"
contemporains.
niveau iv : études non randomisées. sujets "contrôles"
non contemporains.
niveau v : études de cas. avis d'experts.
les questions
14 questions ont été posées
aux experts.
1. quelle est l'information du patient
devant avoir une anesthésie locorégionale ?
2. quelle préparation du malade ? quelle surveillance ?
quelle chronologie d'association a.g.-bloc périphérique, a.g.-rachianesthésie…
?
3. quelles recommandations pour l'anesthésie locorégionale
intraveineuse (alriv) ?
4. quelles recommandations pour les techniques de repérage
des blocs plexiques et tronculaires des membres ?
5. quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour
les blocs plexiques et tronculaires des membres ?
6. quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires
des membres ?
7. quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires
des membres supérieurs ?
8. quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires
des membres inférieurs ?
9. quelles recommandations pour l'analgésie postopératoire
par blocs périphériques des membres ?
10. quelles recommandations pour les blocs périphériques
des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?
11. quelles recommandations pour les blocs périphériques
des membres chez le malade porteur d'une pathologie neurologique ?
12. comment gérer l'échec des blocs périphériques
des membres ?
13. comment gérer la toxicité systémique
des anesthésiques locaux ?
14. comment gérer les complications neurologiques des
blocs périphériques des membres ?
question 1
quelle est l'information du patient devant avoir une anesthésie
locorégionale ?
1.1 faut-il informer le patient
? l'information est un droit du patient destiné à lui
permettre d'exercer son libre arbitre sur le traitement qui lui est proposé,
en lui fournissant les éléments qui lui permettent de l'accepter
ou de le refuser. elle est un pré-requis indispensable au consentement
éclairé que le médecin doit obtenir avant toute intervention
sur le corps d'une personne à une fin médicale.
hors de l'urgence, le délai réglementaire de plusieurs jours
entre la consultation d'anesthésie et l'intervention donne
au patient un temps de réflexion nécessaire à un consentement
libre.
1.2 quel
est le devoir d'information du médecin anesthésiste-réanimateur
?
1.2.1 l'information
a priori : lorsque le choix existe entre une a.g. et une a.l.r.,
les avantages, les inconvénients et les risques des deux types de techniques
doivent être exposés. le médecin conclut en indiquant
la solution qui lui semble la plus adaptée en fonction de son expérience
personnelle et des particularités du patient. il fournit des explications
complémentaires à la demande du patient, dont il sollicite les
questions. il note sur le dossier médical l'information fournie
et le consentement ou le refus du patient.
si la préférence du patient pour une technique d'anesthésie
est compatible avec les contraintes de l'intervention et n'augmente
pas les risques médicaux ou chirurgicaux, le médecin anesthésiste-réanimateur
doit s'y conformer. si tel n'est pas le cas, le devoir de conseil
impose au médecin, qui doit privilégier la santé du patient,
de lui expliquer les raisons qui l'incitent à proposer une autre
méthode. s'il n'y parvient pas, il note dans le dossier
les arguments fournis et la réponse du patient. en cas de désaccord
persistant, il peut se récuser, sauf cas d'urgence.
le médecin anesthésiste-réanimateur doit informer le
patient des avantages et des risques d'une a.l.r, incluant l'échec
qui peut nécessiter le recours à une anesthésie générale.
il doit également informer de l'éventualité d'un
changement de la technique, justifiée par la stratégie chirurgicale,
et des risques de séquelles neurologiques ou d'accidents graves,
même s'il s'agit d'événements exceptionnels.
lors de la consultation d'anesthésie, une note d'information
écrite peut être remise au patient afin de renforcer l'information
orale et d'en assurer la cohérence.
le médecin qui pratique l'anesthésie peut ne pas être
celui qui a vu le patient en consultation. dans ce cas, il doit se conformer
au choix de la technique d'anesthésie qui a été
retenu lors de la consultation. ce choix peut cependant être remis en
question si le médecin qui pratique l'anesthésie constate
une contre-indication non envisagée en consultation ou si le patient
a changé d'avis. les raisons du changement de technique doivent
être explicitement consignées dans le dossier.
1.2.2
l'information a posteriori : prévenir d'une complication
potentielle, ne dispense pas de l'information adaptée et spécifique
quand elle survient. l'information a deux objectifs: d'une part,
expliquer au patient la complication survenue, son évolution prévisible,
les possibles séquelles, etc., et d'autre part obtenir son adhésion
pour les investigations et les soins que cette complication peut engendrer.
1.3 quelle est la preuve de l'information ?
une tenue appropriée du dossier médical doit faire clairement
apparaître la démarche d'information du patient.
question 2
quelle préparation du malade ? quelle surveillance ?
quelle chronologie d'association ag-bloc périphérique, ag-rachianesthésie…
?
comme pour toute anesthésie,
les étapes successives encadrant la pratique d'une alr sont les
suivantes :
la consultation d'anesthésie
réalisée plusieurs jours avant un acte programmé ;
l'établissement du
programme opératoire ;
la surveillance peropératoire
clinique avec un matériel adapté ;
la surveillance postinterventionnelle
dans une salle prévue à cet effet.
2.1 la consultation d'anesthésie
elle permet d'obtenir l'adhésion du patient au protocole
anesthésique proposé, de vérifier l'absence de contre
indication et de mettre en place le cas échéant des thérapeutiques
de substitutions. c'est le cas notamment chez les patients sous anticoagulants
de manière chronique (question 10), pour lesquels le rapport entre les
risques d'arrêt des anticoagulants et les bénéfices du bloc
périphérique doit être évalué. un traitement
substitutif de courte durée autorisant la réalisation de l'a.l.r.
dans une période favorable peut être parfois proposé (e).
2.2 l'organisation
du programme opératoire doit être établie en tenant
compte des anesthésies prévues (consensus professionnel).
2.3 la préparation
pré-opératoire immédiate
2.3.1 la prémédication
avant la réalisation d'une alr périphérique est
sans particularité (d).
2.3.2 le jeûne préopératoire est applicable
selon les normes habituelles.
2.3.3 une voie veineuse doit être mise en place préalablement
à la réalisation de l'alr.
2.3.4 il est indispensable de prêter attention au confort
(réchauffement) et au respect de l'intimité corporelle
du patient (consensus professionnel).
2.4 le monitorage et le
lieu de réalisation de l'anesthésie
2.4.1 il serait
souhaitable de disposer pour la réalisation de l'a.l.r. d'une
salle spécifique à proximité immédiate de la salle
d'opération (e).
2.4.2 selon les recommandations de la sfar. et selon le décret
sécurité, toute anesthésie, générale ou
locorégionale doit être pratiquée dans un site qui met
à disposition l'ensemble du matériel nécessaire
à la réalisation des anesthésies, à la surveillance
du patient et au maintien des fonctions vitales. la surveillance implique
obligatoirement l'installation d'un monitorage identique à
celui d'une a.g., qui doit être effective avant la réalisation
du bloc (consensus professionnel).
2.4.3 les experts recommandent l'utilisation d'un chariot
de matériel d'anesthésie spécifique à l'a.l.r.
2.5 la sédation pour la réalisation du bloc
2.5.1 il peut
exister un avantage à réaliser avec une sédation certains
blocs considérés comme douloureux ainsi que chez des patients
particulièrement "anxieux ". les experts s'accordent
à ne recommander qu'une sédation légère, avec
réactivité conservée aux stimulations verbales chez des
patients coopérants.
2.5.2 les benzodiazépines, et probablement le propofol,
évitent de mémoriser la réalisation du bloc (b) tandis
que le rémifentanil évite la douleur liée au geste. aucune
des études concernant l'usage de la sédation lors de la
réalisation d'une a.l.r. périphérique ne rapporte
de complication neurologique ni même ne soulève ce problème.
2.6 la sédation au
cours de l'intervention sous a.l.r. périphérique
les experts s'accordent à ne réaliser qu'une sédation
peropératoire légère, avec réactivité conservée
aux stimulations verbales, chez des patients coopérants (c).
2.7 la réalisation
du bloc
2.7.1 rasage au
point de ponction
devant l'absence d'études consacrées à cette
question, les experts proposent les recommandations suivantes :
• ponction unique sans
cathéter : pas de rasage, désinfection en deux temps,
• mise en place d'un cathéter : rasage extemporané
ou épilation à la crème, désinfection avec des
solutions non alcooliques de type "préparation chirurgicale"
(consensus professionnel).
2.7.2 gants, masque et
calot chirurgical sont recommandés dans tous les cas. les
aides et les personnes de l'entourage doivent porter masque et calot.
lors de la mise en place d'un cathéter pour analgésie
prolongée, l'habillage chirurgical est recommandé (d).
2.7.3 la désinfectioncutanée doit être
systématique, de type chirurgical et d'autant plus large que
des champs ne sont pas utilisés pour réaliser l'a.l.r (a).
2.7.4 la crème emla peut être utile, car elle
semble plus efficace que l'infiltration par de la lidocaïne.
2.7.5 aucun test d'efficacité et de sécurité
n'a de valeur absolue. la recherche de passage intraveineux par dose-test
adrénalinée n'a de valeur que positive. la disparition
de la stimulation après l'injection de 2 à 3 ml n'a
de valeur que négative. la dose-test peut être recommandée
pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire par voie postérieure,
par exemple) (e).
2.7.6 les injections lentes et fractionnées sont recommandées
(d).
2.8 la surveillance du bloc
elle débute avec l'évaluation
de l'installation de l'efficacité du bloc et se poursuit
en peropératoire et même en post-opératoire si un cathéter
périneural a été mis en place.
2.8.1 l'installation du
bloc est un moment critique et doit être surveillée
très attentivement. la toxicité systémique des al peut
se manifester de façon retardée au cours de l'installation
du bloc (e). le bloc sensitif et moteur doit être testé avant
la mise en place des champs chirurgicaux. une extension péridurale
ou intrathécale doit toujours être recherchée lors de
l'évaluation d'un bloc plexique proche du rachis (ex :
bloc lombaire par voie postérieure) (e).
2.8.2 un bloc de complément peut être réalisé
en cas d'échec partiel (cf. question 12). face à un échec
complet, une ag. avec contrôle des voies aériennes est préférable
à une sédation mal contrôlable, chez un patient en position
inconfortable, sans avoir éventuellement un accès facile aux
voies aériennes. la décision de conversion en a.g. doit être
prise en fonction de l'évaluation du bloc, avant le début
de l'intervention chirurgicale (consensus professionnel).
2.8.3 si un cathéter est mis en place, l'opacification
n'est pas recommandée de manière systématique.
le cathéter doit être contrôlé radiologiquement
par une opacification quand le bloc n'est pas efficace (recherche de
trajet aberrant) et quand il existe un doute sur une éventuelle position
intra-vasculaire (e).
2.8.4 l'efficacité d'un cathéter maintenu
pour l'analgésie postopératoire doit être établie
avant la sortie de salle post-interventionnelle, soit cliniquement (efficacité
de l'analgésie), soit par un contrôle radiologique (consensus
professionnel). le cathéter doit être identifié de façon
à ne pas être confondu avec une voie veineuse.
2.8.5 comme la réalisation du bloc, la mise en place
du cathéter et la première injection sont du ressort exclusif
du médecin anesthésiste. les réinjections suivantes,
la surveillance qui en résulte et le retrait du cathéter peuvent
être confiés à un infirmier (décret 2002-194 relatif
aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier).
2.8.6 l'évaluation de la profondeur et de la
qualité du bloc, de la douleur et des problèmes techniques est
pluri-quotidienne (consensus professionnel). des précautions sont prises
pour éviter les risques de chute, de lésion d'un membre
bloqué non immobilisé …
2.9 chronologie de l'association
ag - alr
il peut s'agir
d'une association programmée pour des raisons de confort, notamment
en raison de la position et/ou de la durée d'intervention ou pour assurer
l'analgésie postopératoire. l'ag. peut être la solution
de remplacement face à l'échec d'un bloc. l'équipe
chirurgicale doit, à l'évidence, être prévenue
de l'existence d'un bloc sensitif ou moteur postopératoire
(e).
2.9.1 il est recommandé de pratiquer l'a.l.r. avant le geste chirurgical
afin de bénéficier de l'analgésie régionale
pendant l'intervention (a).
2.9.2 il est recommandé de réaliser toute a.l.r. chez un patient
éveillé, ou éventuellement sous sédation légère
(e). la neurostimulation chez un patient éveillé et non analgésié,
calme et coopérant est la situation idéale. l'anesthésiste
qui réaliserait un bloc périphérique chez un patient sous
ag. ou dont la zone de ponction serait anesthésiée (par exemple
du fait d'une rachianesthésie) se priverait des éléments
de sécurité permettant de détecter et de prévenir
une complication neurologique lors de la ponction (paresthésie, douleur
lors de la ponction ou de l'injection) ainsi que des signes subjectifs de toxicité
systémique. cependant, la lecture des cas cliniques rapportant des complications
survenues chez des patients sous a.g. lors de la réalisation d'une
a.l.r. périphérique ne permet pas de conclure si ces complications
auraient pu être évitées si les patients avaient été
complètement éveillés.
question 3
quelles recommandations pour l'anesthésie locorégionale intraveineuse
(alriv) ?
3.1 l'alriv représente
encore 33% des blocs effectués pour les interventions portant sur le
membre supérieur. c'est la plus simple des techniques d'alr avec
une fiabilité de plus de 85 %.
3.2 l'alriv peut être
indiquée pour une chirurgie brève du membre supérieur
dans un contexte d'urgence ou en pratique ambulatoire.
3.3 pour réaliser
une alriv, le monitorage est identique à celui mis en place
pour toute alr. un cathéter est mis dans une veine de la main et rincé
avec du sérum salé. un garrot double est mis en place au bras.
(a) la mise en place d'un garrot d'avant bras est possible et permet de diminuer
de moitié la dose de lidocaïne. la pression artérielle est
mesurée et la pression d'occlusion artérielle est calculée
(poa= [(pas-pad) x circonférence du membre/largeur du garrot x 3]+ pad)
(a). l'exsanguination est réalisée à l'aide d'une bande
en évitant la bande élastique dite bande d'esmarch. dans
l'urgence, le membre est surélevé à 90° pendant trois
à cinq minutes (a). le garrot inférieur puis le supérieur
sont alors gonflés à 50 mmhg au dessus de la poa (a). le garrot
inférieur est dégonflé (a). après vérification
de l'absence de pouls périphérique et du gonflage effectif du
garrot, 3 mg·kg-1 (0,5 à 0,6 ml·kg-1) de lidocaïne
0,5% sont injectés en plus de 90 secondes pour éviter l'hyperpression
veineuse. (a). en cours d'alriv, il est possible de regonfler le garrot inférieur
et de dégonfler le garrot supérieur pour soulager le patient (b).
3.4 la lidocaïne
est le seul al recommandé à l'heure actuelle (a). l'anesthésie
s'installe en 10 minutes et la sensation de toucher disparaît en 15 minutes.
la prilocaïne, la mépivacaïne et surtout la bupivacaïne
ne doivent pas être utilisées (a). la ropivacaïne semble procurer
une anesthésie de bonne qualité et une analgésie post opératoire
raisonnable dans cette indication. cependant, elle n'est pas recommandée
à l'heure actuelle (b).
3.5 au lâcher
de garrot, la sensibilité réapparaît en 5 minutes.
la durée minimale d'une alriv est de 20 minutes et la durée maximale
tolérable par le patient de 90 minutes (a). il n'y a pas de corrélation
précise entre la durée de garrot et la concentration systémique
de lidocaïne au lâcher du garrot. le dégonflage progressif
du garrot avec deux à trois regonflages de 30 secondes toutes les 15
secondes est recommandé car il allonge le temps maximal pour obtenir
la concentration maximale (cmax) de l'al (a).
3.6 l'addition à
la lidocaïne, d'opiacés, d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens,
de curare et/ou de kétamine afin de prolonger l'analgésie post
opératoire n'est pas recommandée (a). l'addition de 1µg·kg-1
de clonidine peut être proposée (b), car elle améliore sensiblement
la tolérance au garrot et potentialise l'analgésie postopératoire.
3.7 le membre doit
être immobilisé pendant au moins trente minutes après
le lâcher du garrot et le contrôle de la réapparition du
pouls radial est obligatoire (a).
3.8 les alriv
du membre inférieur ou les alr. intra-artérielles ne sont pas
recommandées (b).
3.9 la technique
de l' alriv continue n'est pas recommandée (b).
3.10 une "nouvelle"
alriv consistant en une nouvelle exsanguination 20 minutes après l'injection
de lidocaïne et un lâcher pendant 5 secondes du garrot, proposée
en cas de gène chirurgicale importante due au suintement local, n'est
pas recommandée (b).
3.11 l'alriv
est une technique facile et efficace pour la chirurgie mineure du membre supérieur,
particulièrement efficace en pratique ambulatoire. mais la brièveté
de son action, l'absence d'analgésie postopératoire,
l'inconfort des patients et l'incidence non négligeable d'effets secondaires
mineurs en minimisent l'intérêt.
question 4
quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques
et
tronculaires des membres ?
4.1 pour la maîtrise
des techniques de blocs plexiques et tronculaires, les connaissances anatomiques,
topographiques et fonctionnelles, sont essentielles.
4.2 les techniques de bloc peuvent être améliorées
par la précision du repérage. la neurostimulation est prônée
depuis de nombreuses années dans les blocs profonds ou réputés
techniquement difficiles (consensus professionnel). l'objectivité
de la réponse provoquée par la neurostimulation apporte la précision
du repérage dans les blocs tronculaires et dans les blocs plexiques en
injection unique (consensus professionnel). les techniques basées sur
la recherche de paresthésies semblent majorer le risque de complications
neurologiques postopératoires. la neurostimulation semble diminuer le
risque de neuropathie postopératoire, au vu des études qui portent
d'une manière prépondérante sur le bloc axillaire,
technique de bloc périphérique la plus utilisée. (d).
4.3 la comparaison de la monostimulation à la multistimulation
(au moins trois stimulations) dans les blocs axillaires et ischiatique est en
faveur des injections multiples (délai d'installation plus rapide,
meilleure étendue d'anesthésie et moins de blocs complémentaires),
pour une fréquence identique d'effets secondaires (ponctions vasculaires
et paresthésies non intentionnelles) (a).
4.4 les caractéristiques optimales des neurostimulateurs
doivent être connues : impulsions rectangulaires, monophasiques, négatives
avec des temps de montée et de descente courts, affichage numérique
de l'intensité réellement délivrée avec une
variation linéaire et un réglage fin, durée de stimulation
brève (50 à 100 µs) et choix prédéfini de
plusieurs durées, impédance de charge maximale élevée
pour le maintien d'un courant constant, polarité bien définie,
connexions fiables, témoins de sécurité et détrompeurs
sans faille (consensus professionnel).
4.5 le repérage doit suivre un déroulement stéréotypé
après vérification du fonctionnement du neurostimulateur et de
l'intégrité du circuit (consensus professionnel) : mise
en marche après passage cutané de l'aiguille isolée,
augmentation progressive de l'intensité, recherche débutée
à 2 ma pour 100 µs en l'absence de réponse motrice,
mobilisation de l'aiguille dans les trois axes de l'espace dès
l'obtention d'une réponse, recherche de l'intensité
minimale de stimulation, test d'aspiration précédant l'injection
d'1 ml d'anesthésique local, disparition instantanée
de la réponse motrice, injection indolore et sans résistance,
réponse motrice facilement retrouvée en augmentant l'intensité,
injection lente et fractionnée du volume d'anesthésique
local, test d'aspiration effectué à chaque interruption.
4.6 l'intensité minimale de stimulation nécessaire
à l'obtention d'un bloc efficace reste inconnue. le seuil
de stimulation en dessous duquel une réponse musculaire adaptée
n'est plus obtenue après recherche dans les 3 axes de l'espace
est un critère essentiel donnant une estimation de la proximité
de l'aiguille par rapport au nerf. sa recherche systématique devrait
permettre de diminuer le risque de lésion nerveuse, car l'injection
de la solution anesthésique à un seuil fixé à 0,5
ma sans recherche préalable de l'intensité minimale de stimulation
n'est pas sans risque. un ensemble de critères de réussite
doit être défini pour chaque technique de bloc : intensité
minimale de stimulation, sensation de franchissement d'un fascia (lame
aponévrotique), type de réponse musculaire, disparition de la
contraction musculaire après l'injection d'1 ml, facilité
de retrouver cette contraction en augmentant à nouveau l'intensité,
injection indolore et sans résistance… les conditions de la réalisation
technique doivent être colligées, notamment le type de neurostimulateur
et d'aiguille, les différents critères sus-cités
et les incidents éventuels.
4.7 lors de la réalisation d'un bloc interscalénique,
l'approche doit être latérale et superficielle pour minimiser
les risques de complications et permettre la localisation du tronc primaire
supérieur (consensus professionnel). les réponses motrices obtenues
lors de la neurostimulation, hormis celles dépendantes des branches collatérales,
ne peuvent être que des contractions du deltoïde, du biceps brachial,
du brachial, du brachio-radial ou des extenseurs.
4.8 au cours de l'abord supra-claviculaire, une voie
latérale et une approche tangentielle au plexus brachial permettent de
minimiser les risques de ponction vasculaire et de pneumothorax (consensus professionnel).
4.9 lors de la réalisation d'un bloc infra-claviculaire,
la réponse la plus facilement obtenue est une contraction des muscles
fléchisseurs de l'avant-bras et/ou de la main. la contraction du
muscle biceps brachial n'est pas le reflet de la localisation du plexus
brachial car le nerf musculo-cutané peut quitter le faisceau latéral
avant la formation du nerf médian.
4.10 dans la région axillaire et au niveau du canal brachial,
le nerf médian est recherché par la contraction des muscles long
palmaire et fléchisseur radial du carpe. le nerf ulnaire est repéré
par la contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (adduction
de la main ou inclinaison ulnaire).
4.11 au cours de l'abord postérieur du plexus lombaire,
les contractions musculaires concernent l'ilio-psoas, le quadriceps fémoral,
les adducteurs de cuisse, le tenseur du fascia lata, les petit et moyen glutéaux
et les tibiaux antérieur et postérieur. la réponse recherchée
sur le quadriceps fémoral (consensus professionnel) ne peut garantir
l'absence de risque de diffusion péridurale ou intrathécale
du fait de la proximité des trous de conjugaison.
4.12 lorsque l'on approche par voie antérieure les branches
du plexus lombaire, l'injection se fait dans un même espace
de diffusion situé sous le fascia iliaca, qu'il s'agisse
d'un bloc fémoral, d'un bloc "3 en 1" ou d'un
bloc ilio-fascial. la ponction latérale permet de mieux reconnaître
les fascias et le repérage précis du nerf fémoral par neurostimulation
confirme que l'aiguille est bien dans cet espace. une ponction latérale
au bord médial du muscle sartorius ne garantit pas d'être
toujours à distance du nerf fémoral ; ce risque peut être
prévenu par l'utilisation de la neurostimulation. les contractions
musculaires obtenues concernent les muscles sartorius, vastes médial
et latéral et droit de la cuisse. une ascension de la rotule (contraction
du muscle droit de la cuisse) est la meilleure réponse (consensus professionnel).
4.13 l'abord du nerf sciatique dans la région glutéale
se fait au bord inférieur du muscle piriforme, là où le
nerf repose sur l'ischium (consensus professionnel). la recherche d'une
double stimulation (tibiale et fibulaire) est plus efficace qu'une stimulation
unique (a).
4.14 l'abord poplité postérieur du nerf sciatique
doit se faire par une ponction haute, à 10 cm du pli cutané de
flexion, pour s'assurer de la proximité des deux contingents (consensus
professionnel). dans l'abord poplité latéral, une double
réponse, plus efficace qu'une stimulation unique, doit être
recherchée (a).
question 5
quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques
et tronculaires des membres ?
5.1 la neurostimulation est la technique de
référence (consensus professionnel).
5.2 aiguille-isolée ou non-isolée : seules les
aiguilles isolées sont recommandées.
5.3 forme du biseau : l'utilisation d'un biseau court
(20-30°) est recommandée (a), car il provoque moins de lésions
nerveuses qu'une aiguille à biseau long (12-15°) (c). les aiguilles
à biseau « pointe-crayon » ont le triple désavantage
d'une mauvaise pénétration tissulaire, d'un point de stimulation
différent du point d'injection et d'une médiocre tolérance
par le patient.
5.4 type de cathéter :
le polyamide et le polyéthylène sont des matériaux bien
tolérés par les tissus à long terme.
5.4.1extrémité fermée ou ouverte ? le cathéter en polyamide ou en
polyéthylène à extrémité fermée
avec guide métallique souple, muni de 3 orifices latéraux, est
recommandé pour la pratique del'analgésie périnerveuse
continue (b). le cathéter à extrémité fermée
est dessiné pour l'incorporation d'un guide métallique souple
qui en facilite la mise en place. l'expérience des cathéters
périduraux montre qu'avec les cathéters dotés d'orifices
latéraux, l'incidence des blocs analgésiques unilatéraux
ou insuffisants diminue (c).
5.4.2 cathéters stimulants : la présence d'un
fil métallique permet une stimulation continue ou itérative.
il n'existe actuellement pas de preuve d'un quelconque avantage de ces cathéters
pour l'analgésie continue périnerveuse par comparaison aux cathéters
conventionnels.
5.4.3 identification : le groupe d'experts recommande qu'une
couleur unique soit imposée pour la fabrication des cathéters
d'a.l.r., afin d'améliorer la sécurité d'utilisation
des cathéters périnerveux (e, avis des experts).
5.5 canules
: les canules en téflon modifié (etfe: ethylène tetra fluoroéthylène),
pour la technique de "la canule autour de l'aiguille", offrent une
meilleure résistance à la plicature, à la déchirure
de l'extrémité et au phénomène de "chaussette"
que les canules en téflon (fep: tétra fluoroéthylène
hexafluoropropylène) (e, avis des experts).
5.6 filtres : les filtres plats disponibles pour l'analgésie
continue sont en acrylique modifié, ont des raccords verrouillables (mâle-femelle),
offrent une résistance à la pression proche de 10 bars et possèdent
une membrane pour filtration bactériologique de 0,2 micron. l'administration
de solutions au travers d'un filtre plat, en acrylique modifié, prévient
le passage des particules telles que des débris de verre générés
par l'ouverture de l'ampoule. en l'absence de preuve formelle de la prévention
des infections bactériennes, par principe de précaution et à
l'image des recommandations de la sfar concernant les filtres sur cathéters
périduraux (c), les experts recommandent l'utilisation d'un filtre sur
cathéter périnerveux maintenu en place pendant plusieurs jours
(e, avis des experts).
question 6
quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
?
6.1 les a.l. de durée
d'action courte à intermédiaire : lidocaïne
et mépivacaïne
6.1.1 le délai
d'installation et la durée du bloc sont plus longs avec la mépivacaïne
qu'avec la lidocaïne (c).
6.1.2. le délai d'installation et la durée
du bloc ne sont pas différents lorsqu'on compare la mépivacaïne
adrénalinée ou non à la lidocaïne adrénalinée
(b).
6.2 les a.l. de durée
d'action longue : ropivacaïne et bupivacaïne
6.2.1 a dose égale,
la toxicité systémique, cardiaque et neurologique, de la ropivacaïne
est moins importante que celle de la bupivacaïne (b).
6.2.2 le délai d'installation du bloc est plus
court avec la ropivacaïne 0,75% qu'avec la bupivacaïne 0,5%
(c).
6.2.3 la durée du bloc est comparable après
administration périnerveuse de ropivacaïne 0,75% et de bupivacaïne
0,5% (c).
6.3 les mélanges
d'al
les rares travaux qui comparent
la bupivacaïne à l'association lidocaïne/bupivacaïne
administrés par voie périnerveuse montrent que :
6.3.1 la toxicité
neurologique des deux agents est additive (b) ;
6.3.2 la toxicité cardiaque du mélange pourrait
être moins importante que celle de la bupivacaïne seule (d) ;
6.3.3 le délai d'installation du bloc est plus
rapide avec l'association (c) ;
6.3.4 la durée d'action de l'association
est intermédiaire entre celle de la lidocaïne et celle de la bupivacaïne
(c).
6.4 les adjuvants
6.4.1 l'adrénaline
à 5 µg/ml permet de diminuer les concentrations plasmatiques
de la lidocaïne, de la mépivacaïne, de la bupivacaïne,
de l'association lidocaïne/bupivacaïne, mais pas de la ropivacaïne
(b).
6.4.2 l'adrénaline à 5 µg/ml prolonge
la durée du bloc à la lidocaïne et possiblement à
la mépivacaïne (c). cet effet reste à démontrer
avec les a.l. de longue durée d'action (bupivacaïne, ropivacaïne).
6.4.3 la clonidine administrée par voie périnerveuse
(0,5 à 1 µg/kg) prolonge la durée des blocs sensitif et
moteur ainsi que l'analgésie postopératoire lorsqu'elle
est associée à la mépivacaïne ou à la lidocaïne
(b).
6.4.2 l'addition d'opiacés aux a.l. apporte
un bénéfice analgésique minime (b), dont l'origine
peut être périphérique ou centrale. elle provoque une
augmentation de l'incidence des effets secondaires à type de
nausées et de vomissements (c).
6.4.3 l'alcalinisation ne peut être recommandée
du fait de l'inhomogénéité des résultats publiés,
qui ne permettent pas d'affirmer la réalité d'un
effet sur l'installation ou la levée d'un bloc périphérique.
question 7
quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
supérieurs ?
7.1 pour la chirurgie de l'épaule
la position semi-assise ("beach
chair") est indiquée pour l'installation en chirurgie de l'épaule,
arthroscopie comprise (d). elle évite une traction excessive sur l'épaule
et diminue le risque de lésions plexiques par étirement.
7.1.1 une
incidence élevée d'épisodes associant hypotension
et/ou bradycardie brutales est notée au cours des blocs interscaléniques
réalisés chez les patients en position assise. l'activation
du réflexe de bezold-jarisch, à l'origine de ce phénomène,
est plus fréquente lorsque l'on utilise des solutions adrénalinées
qui sont donc contre-indiquées (a). le traitement des épisodes
vago-vagaux associe l'atropine, l'éphédrine et le
remplissage vasculaire (consensus professionnel).
7.1.2 l'abord interscalénique du plexus brachial
est la technique de référence. il permet d'anesthésier
les branches inférieures du plexus cervical (c3,c4) ainsi que les racines
supérieures du plexus brachial (c5,c6,c7). le territoire du bloc est
le moignon de l'épaule. l'absence d'extension du
bloc aux racines c8-t1 est fréquente (c).
7.1.3 des blocs de complément peuvent être nécessaires
selon les voies d'abord chirurgicales (e) :
7.1.3.1
pour la face antérieure de l'épaule (abords antérieurs
ou antéro-supérieurs) :
un bloc du plexus cervical superficiel est nécessaire dès
que la chirurgie déborde en dedans du sillon delto-pectoral ou nécessite
une traction dans ce territoire (écarteurs). il faut infiltrer le
nerf intercostobrachial (t2-t3) dans le sillon delto-pectoral pour les incisions
descendant bas dans ce sillon, vers le creux axillaire,.
7.1.3.2 pour les voies d'abord étendues de
l'épaule et les abords postérieurs :
on peut réaliser un bloc intercostal au niveau de t2, sur la ligne
axillaire postérieure, ou un bloc paravertébral de t1 à
t4 (5 ml de solution anesthésique par niveau) pour obtenir une anesthésie
complète de l'épaule. les volumes d'a.l. sont importants
dans ces blocs multiples qui comportent de plus un risque de pneumothorax.
il paraît donc préférable d'associer une anesthésie
générale au bloc interscalénique, a fortiori pour les
voies d'abord postérieures pour lesquelles le patient est en
décubitus ventral (consensus professionnel).
7.1.3.3 pour l'arthroscopie : si le territoire cutané
postérieur est insuffisant, un bloc du nerf sus-scapulaire ou une
infiltration traçante d'anesthésiques locaux sur le
bord postérieur de l'épaule est utile. pour la face
antérieure, si le bloc sensitif ne descend pas assez bas, une infiltration
traçante sous-cutanée le long du sillon delto-pectoral est
recommandée.
7.1.4 pour
les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus,
la voie d'abord chirurgicale peut être bas située : un
bloc supra claviculaire est préférable à un bloc interscalénique
car il permet de façon plus constante d'anesthésier la
face postérieure du bras ainsi que le foyer fracturaire grâce
à l'extension du bloc au nerf axillaire (d).
7.1.5 le bloc interscalénique peut être utilisé
en ambulatoire. il permet une moindre consommation postopératoire d'antalgiques,
une sortie précoce et un meilleur indice de satisfaction des patients
(d).
7.2 pour la chirurgie
du bras à partir du tiers moyen
les voies supra-claviculaires sont indiquées pour la chirurgie orthopédique
et vasculaire du bras. avant le début de la chirurgie, les territoires
des nerfs intercosto-brachial et cutané médial du bras sont testés
et un complément éventuellement réalisé.
7.3 pour la chirurgie
du coude
7.3.1 l'anesthésie
du coude nécessite un blocage des quatre nerfs mixtes (radial, musculocutané,
médian et ulnaire) et des deux nerfs sensitifs (nerfs cutanés
médiaux du bras et de l'avant bras). l'anesthésie
doit toujours déborder largement le site opératoire.
7.3.2 le bloc supra-claviculaire est adapté à
la chirurgie du coude. le risque de pneumothorax à distance de la ponction
le contre-indique en cas de chirurgie ambulatoire (d). la paralysie phrénique
est moins fréquente que lors du bloc interscalénique. le bloc
doit souvent être complété par un bloc des nerfs intercostobrachial
et cutané médial du bras, grâce à une infiltration
sous-cutanée traçante à la base du creux axillaire.
7.3.3 le bloc infra-claviculaire permet d'anesthésier
le bras sans le mobiliser. le taux d'échec est faible quand on
obtient une réponse distale en neurostimulation. la technique sous-coracoïdienne,
extra-thoracique, est préférable aux voies classiques (raj,
winnie, kilka) en raison du moindre risque de pneumothorax (e).
7.3.4 les blocs axillaire et au canal huméral sont
suffisants pour la chirurgie réglée. le bloc axillaire est efficace
dans près de 90% des cas. une infiltration traçante au bord
inférieur du deltoïde permet d'anesthésier les branches
inférieures cutanées du nerf axillaire et les branches cutanées
supérieures du nerf radial éventuellement concernées
par la chirurgie (e). le bloc axillaire avec deux stimulations a un taux de
réussite supérieur sur le radial et un bloc moteur plus puissant
par comparaison au bloc au canal huméral. le bloc axillaire est recommandé,
à condition de bloquer sélectivement le nerf musculocutané
qui a déjà quitté la gaine à ce niveau. le bloc
axillaire élimine le risque de pneumothorax et de parésie phrénique.
la technique transartérielle n'est plus recommandée en
raison de son faible taux de succès et du risque plus important d'hématome
par comparaison à la neurostimulation (consensus professionnel).
7.3.5 le bloc au canal huméral est couramment utilisé
pour la chirurgie du membre supérieur (consensus professionnel). cette
technique permet de faire une anesthésie différentielle sur
les quatre nerfs mixtes du membre supérieur (b).
7.3.6 le bloc interscalénique est insuffisant, car
l'extension sur le nerf ulnaire et les nerfs cutanés médial
du bras et de l'avant-bras est aléatoire (d).
7.3.7 pour l'arthroscopie du coude, il est préférable
de réaliser un bloc supra-claviculaire plutôt qu'un bloc
plus distal en raison de l'installation inconfortable de l'épaule.
le bloc supra-claviculaire s'étend souvent au nerf axillaire (b) et
permet de maintenir la position sans douleur.
7.4 pour la chirurgie
orthopédique et vasculaire de l'avant-bras et de la main
7.4.1 la tolérance
au garrot pneumatique impose de bloquer sept nerfs : médian,
ulnaire, radial, musculocutané, cutanés médiaux du bras
et de l'avant-bras et intercostobrachial pour.
7.4.2 le bloc axillaire, de préférence par
technique de multistimulation, est efficace (c).
7.4.3 le bloc au canal huméral permet de réaliser
un bloc différentiel dans les différents territoires (b).
7.4.4 les blocs au coude limitent le bloc moteur à
la main. ils doivent être réservés aux interventions ne
dépassant pas 15 à 30 minutes de garrot (b).
7.4.5 un garrot de plus de 20 minutes impose un bloc axillaire
ou un bloc au canal huméral.
7.4.6 toutes les interventions de courte durée sur
la main, sans garrot, peuvent être réalisées
sous blocs distaux, au coude ou au tiers inférieur de l'avant-bras
(consensus professionnel).
7.4.7 les blocs distaux sont intéressants en complément
d'un bloc proximal incomplet.
7.4.8 les techniques de bloc au coude ou au poignet sont
adaptées à la chirurgie ambulatoire. elles permettent une sortie
précoce et sont mieux acceptées par les patients qu'un
bloc plexique. les blocs au poignet permettent de conserver une mobilité
peropératoire des doigts.
7.4.10 l'anesthésie intrathécale des
doigts, dans la gaine des fléchisseurs, permet une anesthésie
de courte durée ou une analgésie prolongée en chirurgie
des 2e, 3e, 4e doigts. un garrot est posé à la racine du doigt
si nécessaire.
indications retenues pour la chirurgie du membre
supérieur (consensus professionnel)
indications
chirurgicales
type de bloc
cathéter
prothèse d'épaule
bis
+
rupture coiffe des
rotateurs
bis
+
arthrolyse d'épaule
bis
+
acromioplastie à
ciel ouvert
bis
+
acromioplastie arthroscopique
bis
0
bankart
bis
+ (peu douloureux si arthroscopie)
butée d'épaule
bis
+
luxation acromioclaviculaire
bis
0
luxation d'épaule
bis
0
ostéosynthèse
de clavicule
bis
+ plexus cervical superficiel
0
ostéosynthèse
tête humérale
bsc
+
ostéosynthèse diaphyse humérale
bsc ou bic
+
fracture de la palette
humérale
bsc ou bic
complément éventuel canal huméral
+
arthrolyse du coude
bsc, bic ou bax
+
arthroscopie du coude
bsc
0
fracture de l'olécrâne
bsc ou bic
0
epicondylite, neurolyses
au coude
bch
0
fractures avant-bras,
poignet
bic, bax ou bch
0
traumatismes graves
de la main
bic, bax
complément éventuel canal huméral
+
chirurgie réglée
de la main, de l'avant-bras et du poignet
bax, bch
± (en axillaire selon l'acte)
chirurgie de la fistule
artério-
veineuse
bax, bch
0
question 8
quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres
inférieurs ?
8.1 pour la chirurgie de
la hanche
8.1.1 bloc du plexus lombaire
et de ses branches
le bloc du plexus lombaire par voie postérieure, qui permet une diffusion
aux troncs nerveux (fémoral, cutané latéral, obturateur)
quasi constante, est adapté. il expose au risque d'extension
périmédullaire, quel que soit le niveau de ponction (b). l'opacification
des cathéters placés pour l'anesthésie et/ou l'analgésie
par voie lombaire postérieure est recommandée pour vérifier
cette absence d'extension (consensus professionnel).
les blocs par voie antérieure (fémoral, inguinal paravasculaire
ou bloc "3 en 1", ilio fascial) exposent à moins de complications,
mais à une diffusion très aléatoire aux trois troncs
nerveux (a). l'introduction des cathéters sur une distance de
plus de 15-20 cm n'est pas recommandée (e).
8.1.2 bloc sciatique
le bloc sciatique est nécessaire pour l'anesthésie de la chirurgie
de hanche, mais certaines branches du plexus sacré ne sont pas accessibles
à ce bloc tronculaire (e).
8.1.3 choix en fonction de l'acte opératoire
les blocs tronculaires utilisés seuls ne peuvent pas être utilisés
en première intention pour la chirurgie de la hanche (consensus professionnel).
l'association bloc lombaire-bloc sciatique réalise une anesthésie
compatible avec certains actes : vissage du col, prothèse intermédiaire,
ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes (c).
les blocs des nerfs de la crête pour les voies d'abord latérale
ou postérieure, et un blocage complémentaire des nerfs ilio-hypogastrique,
ilio-inguinal et génito-fémoral pour les voies antérieures
peuvent être associé s au bi-bloc lombaire et sciatique (c).
8.2 recommandations pour
la chirurgie de la cuisse
l'association des blocs du
plexus lombaire et du plexus sciatique est adaptée à la chirurgie
de la cuisse et du fémur (e).
8.3 pour la chirurgie du genou
8.3.1 bloc du plexus lombaire
et de ces branches
les voies postérieures assurent une extension aux troncs nerveux plus
constante que les voies antérieures (b). les voies antérieures
sont adaptées et recommandées pour la chirurgie de genou (a).
aucun travail ne permet de recommander une voie antérieure particulière
(inguinal paravasculaire, ilio fascial) (b).
8.3.2 bloc sciatique
le bloc sciatique est recommandé en complément du bloc fémoral
(a).
la voie parasacrée et la voie postérieure à la fesse
assurent un bloc du nerf cutané postérieur plus constant que
les voies antérieures ou latérales. aucun travail, ne permet
de privilégier la voie parasacrée par rapport à la voie
postérieure classique (e).
8.3.3 choix en fonction de l'acte opératoire
l'association d'un bloc du plexus lombaire ou de ses branches avec un
bloc sciatique est recommandée pour la chirurgie de genou (prothèse,
ligamentoplastie, arthroscopie, lavage articulaire) (a).
8.4 pour la chirurgie de
la jambe et de la cheville
8.4.1 l'anesthésie
de la face interne de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du
nerf fémoral ou par un bloc isolé du nerf saphène. il
n'y a pas d'avantage à réaliser un bloc par voie
lombaire postérieure, par rapport à une voie antérieure
(paravasculaire ou iliofasciale) ou distale (nerf saphène) (b).
8.4.2 l'anesthésie de la face externe et postérieure
de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du nerf sciatique (a).
8.4.3 choix en fonction de l'acte opératoire
le bloc combiné des branches des plexus lombaire et sacré permet
une anesthésie complète de la jambe et de la cheville (c) et
autorise toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutanée, veineuse,
tendineuse, musculaire et osseuse) (a). toute chirurgie en décubitus
ventral implique une évaluation soigneuse de l'anesthésie
avant incision (consensus professionnel).
8.4.4 le risque de survenue d'un syndrome des loges
n'est pas une contre-indication à la réalisation d'un bloc,
sous réserve d'une surveillance adaptée, car la douleur n'est
pas le seul critère diagnostique d'un syndrome des loges (e).
8.5 pour la chirurgie du
pied
8.5.1 le bloc sciatique
est recommandé (consensus professionnel). un bloc complémentaire
du nerf saphène permet d'anesthésier la face antérieure
et médiale de la jambe. aucun travail ne permet de recommander une
voie particulière pour les voies sciatiques au dessus du genou ni au
creux poplité (b).
8.5.2 une double stimulation (nerf fibulaire et nerf tibial)
est recommandée vous la voie d'abord latérale au creux
poplité (b).
8.5.3 choix en fonction de l'acte opératoire
le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie
mineure. (c).
le bloc sciatique au creux poplité est adapté à toutes
les chirurgies du pied avec garrot à la cheville. le bloc du nerf saphène
peut le compléter pour limiter la douleur de garrot (c).
le bloc sciatique au-dessus du genou est adapté à la chirurgie
avec garrot à la cuisse (c)
8.6 recommandations spécifiques
à la chirurgie vasculaire du membre inférieur
la chirurgie vasculaire du membre
inférieur peut être réalisée sous bloc tronculaire
(c).
le bloc fémoral associé à une infiltration du trigone fémoral
(scarpa) est adapté à la chirurgie des varices. un bloc sciatique
est associé lorsque le territoire chirurgical déborde le territoire
du plexus lombaire (e).
question 9
quelles recommandations pour l'analgésie postopératoire
par blocs périphériques des membres ?
9.1 après chirurgie
du membre supérieur
9.1.1 après
chirurgie arthroscopique de l'épaule, le bis en injection unique est
la technique analgésique de choix (a). le bloc du nerf supra-scapulaire
est une alternative en cas de contre-indication (insuffisance respiratoire…)
(a).
9.1.2 après chirurgie ouverte de l'épaule,
la mise en place d'un cathéter au dessus de la clavicule est recommandée
(a).
9.1.3 après chirurgie majeure du coude (arthrolyse…),
l'analgésie par cathéter axillaire est une technique sûre
et efficace (e). les abords péri-claviculaires (supra et infra) représentent
une solution en traumatologie (e).
9.1.4 après chirurgie majeure de la main (traumatisme
grave, réimplantation de doigt…), la mise en place d'un cathéter
axillaire procure une analgésie de qualité et une sympathoplégie,
particulièrement intéressante en cas d'atteinte vasculaire
ou de réimplantation digitale (b). la mise en place d'un cathéter
à proximité des nerfs médian, ulnaire et/ou radial, au
niveau du poignet est possible après certaines interventions spécifiques
(ténolyse, téno-arthrolyse,…) (e).
9.2 après chirurgie
du membre inférieur
9.2.1 après
arthroplastie totale de hanche, l'analgésie par cathéter fémoral
est une technique appropriée (b). l'analgésie par bloc du plexus
lombaire par voie postérieure est possible, mais en cours d'évaluation
(e).
9.2.2 après fracture du col du fémur, l'analgésie
par bloc du nerf fémoral en injection unique peut être une technique
efficace (c). la mise en place d'un cathéter, dès l'arrivée
en salle d'urgence, pourrait être intéressante (e). le
choix entre voie antérieure et postérieure reste à définir.
9.2.3 après chirurgie ou traumatisme de la diaphyse
fémorale, l'analgésie par bloc fémoral en injection unique
est recommandée, l'utilisation d'un cathéter est licite (consensus
professionnel).
9.2.4 après chirurgie arthroscopique mineure (diagnostique,
méniscectomie…) du genou, l'analgésie intra-articulaire
(a.l., morphine, clonidine) est efficace (a). en cas d'anesthésie chirurgicale
par bloc(s) nerveux périphérique(s), l'administration intra-articulaire
d'a.l. ne peut pas être recommandée en raison du risque de toxicité
systémique (consensus professionnel).
9.2.5 après chirurgie arthroscopique lourde (ligamentoplastie),
le bloc du nerf fémoral en injection unique (patient ambulatoire) ou
par cathéter (patient hospitalisé) est recommandée (b).
9.2.6 après chirurgie ouverte du genou, l'analgésie
par cathéter fémoral est recommandée (a).
9.2.7 après chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique
en injection unique est la technique antalgique la plus efficace (c).
9.2.8 après chirurgie majeure du pied, la mise en
place d'un cathéter sciatique poplité est recommandée
(c).
question 10
quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres
en cas de
traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?
10.1 la survenue
d'un hématome chez un patient sous traitement interférant
avec l'hémostase après un bloc périphérique,
quel qu'il soit, est exceptionnelle (d).
10.2 l'imputabilité
n'est pas toujours certaine.
10.3 dans les rares
cas rapportés, l'évolution est le plus souvent favorable.
10.4 l'hématome
comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la
transfusion et la compression nerveuse.
10.5 le risque pourrait
intuitivement être plus important en présence d'une anticoagulation
efficace ou d'une association anticoagulant/antiagrégant et pour
les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel).
10.6 la surveillance
neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle survenue
d'une complication à type d'hématome (d).
10.7 la mise en
place d'un cathéter doit pouvoir être argumentée (d)
question 11
quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres
chez le malade porteur d'une pathologie neurologique ?
les complications neurologiques périphériques
sont plus fréquentes après a.g. qu'après alr (b).
l'influence potentiellement délétère du bloc anesthésique
sur une fibre nerveuse altérée n'a pas été démontrée.
aucune étude ne dépasse le niveau de preuve iv ou v. la plupart
des avis sont extrapolés d'études portant sur l'analgésie
péridurale obstétricale.
11.1 concernant les
indications
11.1.1 il
n'y a pas de contre-indication absolue à pratiquer un bloc périphérique
chez un malade atteint d'une pathologie neurologique stable et bien
étiquetée (e).
11.1.2 les experts émettent des réserves sur
l'utilisation des blocs périphériques (e) en cas de polyradiculonévrites
dysimmunitaires (exemple : syndrome de guillain-barré), qui peuvent
être aggravées dans le territoire de l'anesthésie
en raison de leur caractère évolutif imprévisible (d
).
11.1.3 les atteintes diabétiques et métaboliques
ne sont pas une contre-indication aux blocs périphériques sous
réserve d'un diagnostic précis (e).
11.1.4 lors de déficits neurologiques d'origine
traumatique ou vasculaire, stabilisés depuis plusieurs mois, un bloc
de conduction ne présente pas de risque spécifique, mais requiert
un examen neurologique soigneusement colligé dans l'observation
médicale et la discussion du rapport bénéfice/risque
de l'a.l.r.
11.1.5 en cas d'atteinte neurologique à prédominance
centrale, un bloc périphérique est possible. la sclérose
en plaque n'est pas une contre-indication aux blocs périphériques
(d).
11.1.6 la myotoxicité des anesthésiques locaux,
décrite avec la bupivacaïne, doit rendre prudent l'usage
des blocs en cas de myopathie mitochondriale (d). cependant, le faible risque
d'hyperthermie maligne et le faible niveau actuel de preuves doivent faire
peser individuellement le rapport bénéfice/risque de l'a.l.r.
(e).
en conclusion, il est difficile
d'établir un lien de causalité entre l'évolution des maladies
neurologiques et la réalisation d'un bloc périphérique.
les maladies suivantes sont considérées à risque potentiel
d'aggravation :
- les neuropathies diabétiques
sévères et évolutives lorsque des facteurs aggravants
se surajoutent (insuffisance rénale…) (d) ;
- de même les neuropathies liées aux chimiothérapies (vincristine,
cisplatine) (e) ;
- les neuropathies héréditaires : maladie de charcot-marie-tooth
(cmt), neuropathies héréditaires avec hypersensibilité
des nerfs à la pression (hnpp ou neuropathie tomaculaire) (d) ;
- les atteintes chroniques de la corne antérieure : amyotrophie spinale
et séquelles de poliomyélite (e) ;
- les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction
motrice.
11.2 concernant la
technique (e)
11.2.1 dans
le cadre de la consultation d'anesthésie, l'avis du neurologue
est recommandé en cas de maladie rare. aucun examen complémentaire
spécialisé n'a de valeur indiscutable pour récuser
un bloc périphérique. l'exploration électrophysiologique
préopératoire n'a pas de valeur pronostique mais peut
servir de référence.
11.2.2 les seuils de neurostimulation peuvent être
parfois plus élevés, d'où une nécessaire
prudence dans le choix des seuils d'intensité.
11.2.3 l'usage prolongé (cathéter) des
blocs périphériques pour l'analgésie doit être
évité en raison dela neurotoxicité locale potentielle
des a.l., a fortiori les fortes concentrations d'a.l. (e).
11.2.4 la réversibilité du bloc, complète ou partielle, doit être rapportée dans l'observation anesthésique, à l'aide d'un schéma.
11.2.5 un avis neurologique spécialisé doit
être sollicité en cas de déficit neurologique après
un bloc périphérique, notamment pour mettre en route des explorations
électrophysiologiques.
question 12
comment gérer l'échec des blocs périphériques des
membres ?
la pratique des blocs périphériques des membres
comprend un pourcentage imprévisible et jamais nul d'échecs. dans
ce cas, une modification de la prise en charge anesthésique - complément
du bloc, sédation additionnelle, conversion en ag - doit être prévue
pour permettre le geste chirurgical. l'échec concerne les patients chez
qui un bloc périphérique a été indiqué et
sa réalisation tentée, sans permettre d'aboutir à une anesthésie
suffisante pour permettre l'acte chirurgical. il peut s'agir d'un échec
de repérage ou d'une impossibilité d'injection ou d'un doute (sur
une lésion nerveuse, sur une injection intravasculaire…) n'autorisant
pas une injection en toute sécurité. lorsque l'injection
est réalisée, l'échec peut être complet ou partiel.
12.1 diagnostic de
l'échec
12.1.1 l'échec
total ou partiel doit être diagnostiqué avant le début
de l'intervention chirurgicale (consensus professionnel).
12.1.2 l'évaluation de la qualité de l'anesthésie
doit donc se faire dans chacun des territoires nerveux susceptibles d'être
bloqués (consensus professionnel), car ce diagnostic permet éventuellement
une réinjection de complément.. plusieurs modalités peuvent
être évaluées : motricité, sensibilité thermo-algique,
sensibilité tactile épicritique, sympathique (température
cutanée), sensibilité proprioceptive (perte du sens de position
du membre concerné).
12.1.3 l'évaluation doit être répétée
dans un intervalle de temps correspondant au délai habituel d'installation
du bloc, avant d'aboutir au diagnostic de succès ou d'échec
partiel ou total.
12.2 prévention
de l'échec
12.2.1 pour
le bloc d'un plexus ou de plusieurs nerfs situés à proximité
dans un même espace de diffusion, la multistimulation est supérieure
à la localisation d'un seul nerf ou du seul tronc du plexus (a).
12.2.2 l'effet volume intervient dans la réussite
du bloc quand plus d'un tronc doit être bloqué par une seule
injection. l'augmentation du volume améliore en effet la diffusion
de la solution d'anesthésique local et élargit le territoire
bloqué (a). a volume égal, l'augmentation de la concentration
améliore l'intensité du bloc mais pas son étendue (b).
12.3 conduite à
tenir devant...
12.3.1 un échec
de repérage : la technique doit rapidement être remise
en cause lorsque la localisation du nerf ou du plexus est impossible. le fonctionnement
du neurostimulateur doit être vérifié (e). les repères
anatomiques de surface et le bon positionnement du patient doivent être
vérifiés. l'échec persistant recommande de changer de
technique ou de faire appel à un autre anesthésiste (e).
12.3.2 une impossibilité d'injection : si un reflux
sanguin survient lors du test d'aspiration, si l'injection des premiers
millilitres ne fait pas disparaître les contractions musculaires ou
si a fortiori des prodromes de toxicité apparaissent, il faut interrompre
immédiatement l'injection (consensus professionnel). l'aiguille doit
être retirée et repositionnée.
12.3.3 un échec complet du bloc : il est inutile de
continuer d'attendre que le bloc s'installe au delà d'un délai
de 30 minutes (consensus professionnel). une sédation "de complément"
ne peut masquer l'insuffisance du bloc et ne peut être considérée
comme un traitement substitutif ou palliatif (e). il est recommandé
soit de réaliser un autre bloc par une autre voie soit de changer de
technique (conversion en ag, rachianesthésie) (e).
12.3.4 un échec partiel du bloc : une anesthésie
incomplète peut être suffisante pour réaliser la chirurgie
si la zone chirurgicale et le garrot sont situés en territoire anesthésié.
un bloc de complément peut être réalisé au même
site d'injection (b). la réinjection d'une dose supplémentaire
d'a.l. par le même cathéter n'apporte un bénéfice
net que si le bloc est "presque complet" (tous les territoires considérés
ont au moins un bloc partiel) (b). un complément par un ou des bloc(s)
tronculaire(s) plus distal peut être réalisé avec efficacité.
la répétition des injections ne doit pas faire oublier la dose
maximale à ne pas dépasser, sous peine d'accident toxique.
question 13
comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques
locaux ?
13.1 pharmacocinétique
le pic d'absorption décroît selon l'ordre suivant : blocs cervical,
intercostal, du plexus brachial, fémoral, ilio-inguinal, sciatique.
l'adrénaline permet de diminuer la concentration plasmatique des a.l.
(a)
une diminution de clairance est observée chez les sujets âgés.
les a.l d'action courte sont absorbés beaucoup plus rapidement que les
a.l d'action longue.
pour tout acte dont la durée prévisible d'1h30, il faut
utiliser les a.l. de durée d'action longue.
13.2 toxicité
neurologique des anesthésiques locaux
tous les agents sont susceptibles de provoquer des accidents convulsifs (1/800
à 1/1500 blocs).
les antécédents d'épilepsie ne sont pas une contre-indication
à l'a.l.r.
le rapport de toxicité neurologique de la bupivacaïne, de la ropivacaïne
et la lidocaïne est respectivement d'environ 4:3:1 (a).
le traitement d'un accident convulsif dû à un passage systémique
est le suivant: maintien de la liberté des voies aériennes et
oxygénation. l'injection de faibles doses de benzodiazépines ou
de thiopental (moins de 200 mg ) est nécessaire si les convulsions ne
cèdent pas très rapidement. la succinylcholine peut être
nécessaire pour l'intubation des patients présentant un état
de mal subintrant (consensus professionnel).
13.3 toxicité cardiaque des anesthésiques locaux
la bupivacaïne, l'étidocaïne et, dans une moindre mesure, la
ropivacaïne peuvent induire des accidents cardiaques graves susceptibles
de provoquer le décès. ces accidents sont rares.
les accidents cardiaques ne sont pas plus fréquents chez la femme enceinte
(a).
les troubles de conduction auriculo-ventriculaire et l'insuffisance cardiaque
ne sont pas des contre-indications à l'utilisation des anesthésiques
locaux (a) .
la réanimation de l'arrêt cardio-circulatoire fait appel aux techniques
universellement recommandées. une réanimation prolongée
peut être nécessaire.
les bolus d'adrénaline doivent être limités à 5-10
µg/kg pour éviter la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation.
aucun des médicaments préconisés dans les arrêts
cardiaques d'autres origines indéterminée ne doit être
utilisé, tout au moins en première intention, car la plupart d'entre
eux ont des effets qui risquent de se surajouter à ceux de l'anesthésique
local en cause (consensus professionnel).
13.4 toxicité métabolique des anesthésiques locaux
13.4.1 la
lidocaïne est contre-indiquée en cas de porphyrie hépatique.
seuls les esters et la bupivacaïne sont utilisables.
13.4.2 une méthémoglobinémie peut être
observée après administration de prilocaïne qui n'est
présente que dans la crème emla®. son usage est en fait
sans risque si l'on respecte la dose préconisée. le traitement
de la méthémoglobinémie repose sur l'injection intraveineuse
de bleu de méthylène (1 à 5 mg/kg).
13.5 allergie aux anesthésiques
locaux, effet des adjuvants
l'allergie aux a.l. de type amide est très rare, mais les solutions adrénalinées
contiennent des conservateurs qui peuvent provoquer des réactions allergiques.
l'allergie est plus fréquente avec les esters, qui ne sont plus
utilisés en clinique. la plupart des réactions rapportées
notamment au cours de soins dentaires correspondent à un passage intravasculaire
d'adrénaline, voire à une simple réaction vagale.
les solutions adrénalinées ne doivent pas être utilisées
dans les territoires à vascularisation terminale (bloc de la gaine des
fléchisseurs pour l'anesthésie des doigts de la main).
13.6 doses maximales utilisables pour la première injection chez
un adulte jeune de classe asa 1 (e)
agent
bloc au
membre supérieur
bloc au
membre inférieur
lidocaïne adrénalinée
500 mg
700 mg
mépivacaïne
*
400 mg
400 mg
bupivacaïne
adrénalinée
150 mg
180 mg
ropivacaïne
*
225 mg
300 mg
* il n'existe pas de solution adrénalinée.
13.7 associations, recommandations de doses et prévention des
accidents
13.7.1 l'intervalle
de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur
au tiers de la demi-vie de l'agent considéré, soit 30 minutes
pour la lidocaïne, la prilocaïne et la mépivacaïne,
et 45 minutes pour la bupivacaïne, l'étidocaïne et la ropivacaïne
(consensus professionnel).
13.7.2 la dose utilisée pour la deuxième injection
doit correspondre au plus, au tiers de la dose initiale maximale autorisée
après le temps précité, ou à la moitié
de cette dose après 60 et 90 minutes respectivement (consensus professionnel).
13.7.3 a partir de la troisième injection, les règles
habituelles de la pharmacocinétique s'appliquent : injection de la
moitié de la dose après une demi-vie (90 minutes pour la lidocaïne
et 150 minutes pour la bupivacaïne), ou injection du tiers de la dose
après la moitié d'une demi-vie (45 minutes pour la lidocaïne
et 60 à 80 minutes pour la bupivacaïne) (consensus professionnel).
13.7.4 la dose totale, même fractionnée est
la dose qui doit être prise en compte. en cas d'administration
d'un mélange d'a.l., le risque toxique doit prendre en
compte la somme des doses injectées.
13.7.5 la prévention des accidents passe par la pratique
d'une injection lente et fractionnée (consensus professionnel) qui,
cependant, ne met pas totalement à l'abri d'un accident, en particulier
neurologique.
question 14
comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques
des membres ?
14.1 agressions nerveuses
lors des anesthésies loco-régionales
14.1.1 le déclenchement
d'une paresthésie implique un contact de l'aiguille
avec le tronc nerveux et donc un risque de blessure nerveuse par l'aiguille.
les aiguilles à biseau court et à pointe peu acérée
sont recommandées, car moins traumatisantes que les aiguilles à
biseau long et à pointe acérée (b). ces dernières
exposent au risque d'injection intraneurale qui majore le risque de neurotoxicité
locale des anesthésiques locaux (b), surtout si la solution contient
de l'adrénaline ou est bicarbonatée.
14.1.2 la dose minimale efficace d'a.l. doit être
utilisée. tous les a.l. sont potentiellement neurotoxiques quand la
dose ou la concentration mise en contact des nerfs est élevée
(a). la dose utilisée pour réaliser un bloc est le plus souvent
très supérieure à celle nécessaire pour induire
les effets sensitifs et moteurs recherchés.
14.1.3 il faut administrer des produits réputés sûrs,
qui n'ont pas induit de lésions neurotoxiques locales dans les
modèles expérimentaux. parmi les nombreux adjuvants proposés
par voie périnerveuse, la clonidine n'est pas neurotoxique (a).
14.2 complications neurologiques
après bloc des membres
14.2.1 les complications
neurologiques locales sont quatre fois moins fréquentes que les complications
systémiques des anesthésiques locaux ou que les complications
neurologiques des anesthésies périmédullaires (d). le
malade doit être informé du risque avant réalisation de
l'a.l.r. (cf question 1).
14.2.2 une évaluation neurologique doit toujours être
réalisée avant une a.l.r. ce point est capital lors d'anesthésies
pour urgence traumatique.
14.2.3 les extensions anormales de l'anesthésie
et les complications nerveuses locales, à type de paresthésies,
de dysesthésies ou d'anesthésies et de parésies
ou de paralysies peuvent être transitoires ou permanentes.
14.2.4 les complications neurologiques ne sont pas exclusivement
imputables aux blocs, mais sont plus souvent en rapport avec l'acte chirurgical
(incidence des complications neurologiques liées à la chirurgie
: 0,1% au membre supérieur, 1% à la hanche) (d).
14.2.5 le syndrome de claude bernard-horner et la parésie
laryngée, habituellement transitoires, sont fréquents après
bloc interscalénique. les extensions centrales de l'anesthésie
sont surtout décrites avec les blocs interscaléniques, certains
blocs sus-claviculaires, et les blocs du plexus lombaire.
14.3 lésions nerveuses
après les blocs tronculaires
14.3.1 des troubles
sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportés lorsque des paresthésies
ont été ressenties lors de la réalisation du bloc. leur
topographie est souvent la même que celle des paresthésies survenues
pendant la réalisation du bloc (d). l'utilisation d'un
neurostimulateur est recommandée : elle ne prévient pas totalement
la survenue de paresthésies, mais en diminue l'incidence (d).
14.3.2 les injections intraneurales génèrent
des douleurs importantes, immédiates et retardées. la réalisation
d'un bloc sous anesthésie générale, qui fait disparaître
ce signal d'alarme, n'est pas recommandée.
14.3.3 certains facteurs favorisent ces complications :
- l'âge est considéré
comme facteur de risque de neuropathie (d).
- les compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical
étroit) peuvent aggraver les neuropathies périphériques.
- le diabète, l'insuffisance rénale chronique, la dénutrition
et l'alcoolisme chronique sont responsables de neuropathies (a). l'aggravation
de ces pathologies par l'a.l.r. n'est pas démontrée.
- des pathologies démyélinisantes, comme la neuropathie tomaculaire
(hnpp ou " hereditary neuropathy with liability to pressure palsy
") et certaines chimiothérapies anti-cancéreuses peuvent
favoriser des lésions nerveuses après alr des membres (e).
14.4 recommandations en cas
de complication nerveuse
14.4.1 un examen
neurologique clinique précis doit être fait dès que la
durée du bloc est très supérieure à la durée
prévisible. la symptomatologie neurologique guide le bilan ultérieur.
14.4.2 un avis neurologique rapidement obtenu est recommandé.
14.4.3 un examen neurologique le plus complet possible (types
de lésions et topographie) doit être consigné par écrit
dans le dossier et, idéalement,comparé àl'examen
clinique pré-opératoire du patient.
14.4.4 des examens radiologiques peuvent être nécessaires, à la recherche d'une cause mécanique.
14.4.5 le bilan des lésions doit s'appuyer sur
les données électrophysiologiques, élément capital
du bilan des lésions. l'examen neurophysiologique, bilatéral
et comparatif, permet de préciser leur topographie, leur pronostic
et guide l'attitude thérapeutique.
l'électromyogramme (emg) peut être complété
par l'étude des potentiels évoqués sensitifs et
moteurs. du fait du phénomène de dégénérescence
wallérienne, les signes de dénervation active d'un nerf
n'apparaissent que 3 semaines en moyenne après la lésion,
sous la forme d'activités spontanées (fibrillations, potentiels
lents de dénervation) :
- un premier examen doit donc être
réalisé le plus tôt possible pour servir de référence
(avant le 3ème jour),
- le second examen doit être réalisé entre la 3ème
et 4ème semaines après la lésion.
- il est généralement nécessaire de réaliser un
troisième emg environ 3 mois après la lésion, afin de
juger de la progression de la ré-innervation et fournir des éléments
pronostiques. la récupération nerveuse est compromise si, 18
mois après une lésion, aucune récupération n'est
notée sur les examens électrophysiologiques (e).
14.4.6 quand les
explorations neurophysiologiques précoces révèlent une
pathologie préexistante (neuropathie tomaculaire par exemple), des
examens plus spécifiques doivent être envisagés.
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