la surdité de l'adulte - encyclopédie médicale - doctissimo

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[?] les signes de la maladie l'apparition d'une surdité chez l'adulte doit entraîner un certain nombre d'investigations permettant de savoir à quel niveau se pose le problème et quelle en est la cause, de préciser le degré de perte auditive ainsi que son retentissement sur l'intelligibilité et d'adapter le traitement. l'interrogatoire du patient fait préciser : la date et les circonstances d'apparition de l'hypoacousie (traumatisme crânien, virose, prise médicamenteuse...) ; les signes d'accompagnement : acouphènes (bourdonnements d'oreille), otorrhée (écoulement de liquide par l'oreille), otorragie (écoulement de sang par l'oreille), otalgie (douleur dans l'oreille), vertiges, paralysie faciale, céphalées ; l'allure évolutive de la surdité : progressive, fluctuante ou brutale ; le caractère uni- ou bilatéral ; le retentissement socio-professionnel de la surdité ; la profession ; les antécédents orl ; les antécédents familiaux de surdité... l'examen du tympan à l'otoscope est fondamental car il permet de distinguer les surdités à tympan normal et les surdités à tympan anormal (inflammatoire, perforé...). il permet également d'éliminer un bouchon de cérumen ou une otite externe. [?] examens et analyses complémentaires l'acoumétrie fait appel à l'audition de la voix et des diapasons. normalement, la voix chuchotée est perçue à 6 mètres, la voix haute à 40 mètres. l'examen au diapason, simple et rapide, permet de distinguer les surdités de transmission et de perception. l'épreuve de weber consiste à comparer l'acuité auditive des deux oreilles à l'aide d'un diapason appuyé sur le front. le médecin demande au patient de quel côté il perçoit le son. si le son est perçu par l'oreille la plus sourde, il s'agit d'une surdité de transmission ; s'il est mieux perçu par l'oreille saine, il s'agit d'une surdité de perception (lésions de l'oreille interne). en cas d'audition normale ou symétrique, les vibrations sont entendues des deux côtés. l'épreuve de rinne sert à diagnostiquer les surdités de transmission. un diapason est placé devant l'oreille, puis contre la mastoïde. a l'état normal, le son est mieux et plus longtemps perçu par voie aérienne. dans les maladies de l'appareil de transmission, il est mieux perçu par voie osseuse : le rinne est alors négatif. l'audiométrie tonale liminaire est réalisée en cabine insonorisée séparée de l'examinateur par une vitre et le médecin demande au patient de lever le doigt dès qu'il entend le son émis. l'exploration se fait d'abord par voie aérienne à l'aide d'écouteurs puis par voie osseuse à l'aide d'un vibrateur appliqué sur la mastoïde. des sons purs de fréquences connues (125 à 8 hertz) sont émis à des intensités choisies et variables (0 à 100 db). cet examen permet : de déterminer les seuils auditifs pour chaque fréquence. les résultats sont notés sur un diagramme qui fait apparaître deux courbes : l'une en conduction osseuse, l'autre en conduction aérienne. de préciser la nature de la surdité : surdité de transmission : courbe de conduction osseuse normale et courbe de conduction aérienne abaissée surdité de perception : les deux courbes sont abaissées de façon identique. surdité mixte : la courbe de conduction aérienne est plus abaissée que celle de la conduction osseuse. ce test est subjectif et nécessite la collaboration du patient. l'oreille humaine peut percevoir les fréquences de 32 cycles/secondes à 20 000 cycles/secondes. le décibel (db) est le plus petit écart d'intensité d'un son perçu par l'oreille humaine pour une fréquence de 1000 cycles/secondes. l'audiogramme porte en abcisse la hauteur des sons et en ordonnée le seuil auditif en décibel pour chaque fréquence. l'épreuve de fowler étudie la notion de recrutement. lorsqu'on augmente progressivement l'intensité d'un son que l'on fait entendre à une oreille sourde, il arrive qu'à partir d'un certain seuil d'intensité le sujet perçoive ce son. on admet que les cellules sensorielles subsistantes recrutent un plus grand nombre de terminaisons nerveuses du nerf auditif. le recrutement n'existe que si le nerf est intact, il témoigne d'une lésion limitée à l'organe de corti. il n'y a pas de recrutement en cas d'atteinte du nerf auditif. a une certaine intensité, le sujet à l'impression d'entendre avec l'oreille malade au même niveau que l'oreille saine. l'audiométrie vocale étudie la compréhension et l'intelligibilité du langage parlé. le médecin demande au patient de répéter des mots qu'il prononce. la courbe vocale obtenue détermine : le seuil d'intelligibilité (niveau d'intensité nécessaire pour que 50% des mots soient compris) ; le pourcentage de discrimination (pourcentage de mots compris à une intensité de 35 db au dessus du seuil). l'impédancemétrie permet l'étude de l'élasticité du système tympan-osselets et de la perméabilité de la trompe d'eustache. au terme de ce bilan, le diagnostic de surdité est fait. le degré de perte auditive est précisé, calculé sur la moyenne des fréquences conversationnelles (500, 1000 et 2000 hertz) et le type de surdité est établi. les autres examens sont demandés en fonction du contexte : surdité de transmission : radio des rochers (schüller), scanner des rochers surdité de perception : étude des potentiels évoqués auditifs (pea), électrocochléographie, test au glycérol, irm, électronystagmographie (eng)... l'enregistrement des potentiels évoqués auditifs (pea) permet d'obtenir un tracé fait de 7 ondes qui reflètent l'activité électrique du système nerveux auditif. chaque onde correspond à une structure anatomique précise. cet examen peut se faire dès la naissance pendant le sommeil physiologique après la tétée. après 6 mois, une prémédication peut être nécessaire. a partir de 4 ans, l'examen ne nécessite aucune prémédication. l'étude des pea se pratique dans une pièce isolée électriquement et insonorisée. le patient est allongé, de manière à relâcher la musculature du cou. une électrode est placée au niveau du lobule de l'oreille testée, une autre sur le sommet du crâne et une troisième au niveau du lobule de l'oreille de l'autre côté. chaque oreille est ensuite stimulée au casque par des clics à la cadence de 20 par seconde (il faut 2048 stimulations pour obtenir un tracé interprétable) et d'abord à une forte intensité (100 db) puis le médecin diminue progressivement l'intensité jusqu'à l'obtention du seuil. l'examen dure 30 minutes par oreille. cet examen aide à préciser le type de surdité. l'électrocochléographie consiste à enregistrer les réponses de la cochlée induites par des stimulations sonores très brèves, répétitives et de phase alternativement opposée.  l'examen clinique et les examens complémentaires vont permettre de distinguer entre les deux grands types de surdité : la surdité de transmission est liée à une lésion de l'oreille externe ou de l'oreille moyenne. ces surdités sont caractérisées par des déficiences auditives légères ou moyennes. chez l'enfant, la cause la plus fréquente est l'otite séreuse. chez l'adulte, l'otospongiose est souvent évoquée, mais les causes sont en fait variées : agénésie, bouchon de cérumen, traumatisme, perforation du tympan , otite. la surdité de perception est d'origine neuro-sensorielle : cochlée ou voies nerveuses auditives situées après la cochlée (nerf auditif). elle est inaccessible aux traitements. parmi les causes : l'hérédité (30% des cas), l'embryopathie (rubéole), l'anoxie néo-natale, les méningites etc... la surdité brutale de perception réalise une urgence thérapeutique.  les surdités de transmission il s'agit de l'interruption de la transmission de l'onde sonore soit au niveau du conduit auditif externe soit au niveau de l'oreille moyenne. la transmission de la voix haute est peu diminuée. celle de la voix chuchotée l'est fortement. le bilan acoumétrique permet d'affirmer la surdité de transmission. le déficit porte surtout sur les sons graves. c'est la conduction aérienne qui est touchée. la conduction osseuse est normale (test de rinne négatif, test de weber latéralisé du côté malade). il n'y a pas de recrutement. si l'oreille interne est indemne, il n'y a pas de signes vestibulaires.  a) le tympan est normal l'otospongiose (ou otosclérose) est la cause la plus fréquente de surdité de transmission à tympan normal. les autres causes de surdité de transmission à tympan normal sont : les ruptures de la chaîne des osselets après un traumatisme ; les malformations des osselets ; le bouchon de cérumen est évidemment une cause très facilement curable des surdités de transmission...  b) le tympan est anormal de nombreuses causes sont connues : les otites séreuses (surtout chez l'enfant) ; les otites moyennes aiguës et le catarrhe tubaire aigu provoquent une chute de l'audition très transitoire guérie par le traitement médical (antibiotiques, anti-inflammatoires) ; les otites chroniques et leurs séquelles représentent la cause majeure de ces surdités : - l'otite chronique simple non évolutive : l'oreille ne coule plus depuis des années mais il persiste une surdité de transmission en rapport avec une perforation du tympan et une destruction plus ou moins importante des osselets ; - l'otite chronique évolutive muqueuse simple : une otorrhée récidivante est souvent associée à une infection chronique des voies aériennes supérieures ; - l'otite chronique avec tympano-sclérose ; - l'otite fibro-adhésive. le cholestéatome est une tumeur bénigne réalisant un kyste envahissant à des degrés variables la caisse du tympan, l'attique et la mastoïde. cliniquement, le cholestéatome est évoqué devant un écoulement chronique fétide de l'oreille, rebelle aux traitements antibiotiques. le scanner des rochers fait partie du bilan préopératoire. le traitement chirurgical est obligatoire car la tumeur "mange" l'os avoisinant et peut provoquer des complications graves : paralysie faciale, labyrinthite avec cophose (surdité), méningite, abcès du cerveau etc. dans les traumatismes crâniens, l'urgence neurochirurgicale prime. le bilan radiologique recherche une fracture du rocher. la recherche des séquelles auditives se fait lorsque le problème neurochirurgical est résolu. les corps étrangers dans le conduit auditif externe (perforation du tympan, luxation des osselets). les agents pointus, les corps étrangers peuvent en effet léser le tympan. l'extraction de l'objet doit être pratiquée par un médecin orl sous microscope pour éviter d'aggraver les lésions en refoulant le corps étranger dans la caisse. en cas de perforation tympanique, les antibiotiques sont nécessaires. les gouttes auriculaires sont interdites ainsi que les bains tant que la perforation persiste. la présence de vertiges, d'écoulement de l'oreille impose une exploration chirurgicale d'urgence car il y a risque de fistule périlymphatique avec son évolution vers la surdité. a distance du traumatisme, la persistance de la perforation ou l'existence de lésions des osselets imposent une tympanoplastie. les barotraumatismes (plongée sous marine, avion) ; le traitement est surtout préventif. les infections orl sont des contre-indications à la plongée ; les tumeurs et les malformations congénitales sont rares.  c) les traitements des surdités de transmission traitement médical : les bouchons de cérumen sont enlevés par lavage ou aspiration ; les corps étrangers sont extraits à la micropince ; l'otite externe est soignée par les gouttes auriculaires (polydexa, antibiosynalar, panotile...). un traitement par voie générale anti-inflammatoire (nifluril, surgam) et antalgique (doliprane, paralyoc, dafalgan) est nécessaire. les antibiotiques sont parfois prescrits ; les otites séro-muqueuses sont traitées par anti-inflammatoires et gouttes nasales à base de vasoconstricteurs (déturgylone) ; les poussées aiguës d'otite chronique avec écoulement sont traitées par les antibiotiques : clamoxyl, augmentin, rulid, céphalosporines, quinolones de 2° génération (péflacine, oflocet, noroxine). certaines gouttes auriculaires peuvent être utilisées (otofa). les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ains) sont associés. un traitement de fond est ensuite conseillé : antihistaminiques, mucofluidifiants, immunothérapie, oligo-éléments. les cures thermales peuvent être utiles : sources sulfurées pour leur action mucolytique : cauterets, luchon, aix-les-thermes, amélie-les-bains dans les pyrénées; allevard, challes et marlioz en savoie; enghien dans la région parisienne; gréoux-les-bains en haute-provence... sources bicarbonatées pour leurs propriétés anti-allergiques, antihistaminiques et antiacétylcholinique dans le massif central : la bourboule, le mont dore... traitement chirurgical différentes techniques sont utilisées par les chirurgiens orl. la réfection du tympan (tympanoplastie ) se fait le plus souvent avec l'aponévrose temporale prélevée sur le patient lui-même. la reconstitution des osselets utilise différents matériaux : autogreffe, homogreffe, prothèses en céramique (voir plus haut) les surdités de perception les surdités de perception sont caractérisées par une atteinte soit de la cochlée soit des voies nerveuses situées en arrière de la cochlée. les causes sont nombreuses : atteinte de l'appareil de corti : traumatisme sonore professionnel ou non, otite, otolabyrinthite, vertige de ménière, barotraumatisme (aviateurs, plongeurs sous-marins) ; atteinte du nerf auditif : névrite toxique (streptomycine, alcool, tabac, plomb, oxyde de carbone), infectieuse (oreillons, zona, méningite). une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome de l'acoustique) se révèle par une surdité unilatérale de perception sans recrutement. le nerf auditif est souvent atteint par les envahissements néoplasiques de la base du cerveau et par les processus méningés ; l'atteinte des voies centrales est très rare ; la presbyacousie ou vieillissement de l'oreille interne touche l'adulte après 60 ans. le patient est gêné dans le bruit ambiant, "il entend bien mais comprend mal" ; il tend à parler fort. la perception de la voix chuchotée et de la voix haute sont toutes deux diminuées. l'examen otoscopique est normal. le déficit atteint les sons aigus. la parole est déformée. les conductions aérienne et osseuse sont diminuées toutes les deux. le test de weber est latéralisé du côté le plus sourd. le test de rinne est positif. l'audiométrie, l'étude des potentiels évoqués auditifs permettent d'affirmer la surdité de perception. les acouphènes sont fréquents. l'électronystagmographie, les tests osmotiques, l'électrocochléographie, la recherche d'otoémissions provoquées, le scanner, l'irm sont parfois nécessaires. l'audiométrie supraliminaire permet d'étudier le "recrutement" qui dissocie les surdités cochléaires (où il y a recrutement) des surdités rétro-cochléaires. parmi les surdités de perception unilatérales, on distingue : la surdité brusque unila;térale qui est une urgence thérapeutique (voir plus loin) ; les surdités post-traumatiques ; les surdités d'apparition progressive qui font rechercher une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome de l'acoustique) ; les surdités fluctuantes (maladie de ménière). parmi les surdités de perception bilatérale, on distingue : la très fréquente presbyacousie (surdité des personnes âgées) qui est d'apparition progressive ; les surdités brutales par prise de médicaments toxiques pour l'oreille. a) les surdités cochléaires : c'est l'atteinte des cellules sensorielles de l'organe de corti : parmi les nombreuses causes : les causes héréditaires ou congénitales ; les causes infectieuses ou inflammatoires : labyrinthites aiguës ou chroniques associées à des vertiges (complications d'otite, syphilis) ; l'otospongiose cochléaire ; les causes toxiques : antibiotiques (aminosides) ; les causes métaboliques dégénératives : - l'athérosclérose des vaisseaux cochléo-vestibulaires ; - la presbyacousie est la conséquence du vieillissement physiologique de l'organe de corti plus ou moins marquée selon les sujets ; les surdités brusques ; les surdités de la maladie de ménière . b) les surdités rétro-cochléaires : c'est l'atteinte des voies nerveuses situées après l'organe récepteur. les méningo-névrites du zona, des oreillons, de la syphilis sont recherchées. le neurinome de l'acoustique peut se manifester au début par une surdité de perception. la recherche d'une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux est obligatoire devant l'installation d'une surdité progressive, surtout si des vertiges ou des acouphènes sont associés. l'étude des potentiels évoqués auditifs et l'électronystagmogramme sont importants. le scanner avec injection de produit de contraste et l'imagerie par résonance magnétique sont très performants. le traitement est otoneurochirurgical. il est d'autant plus conservateur pour le nerf facial que le neurinome est petit. les surdités professionnelles constituent le tableau n°42 des maladies professionnelles et elles imposent une protection auditive individuelle ou collective correcte qui en permettrait la prévention. ces surdités sont de survenue progressive, bilatérales et progressives et sont liées à l'exposition à des bruits impulsionnels de fortes intensités (supérieurs à 80 db), de fréquences aiguës. seule la prothèse permet de pallier ce handicap une fois qu'il est apparu. certaines surdités de perception endocochléaires sont d'origine auto-immune. ce type de surdité peut être intégré dans une maladie de système ou paraître isolé. l'organisme fabrique des auto-anticorps qui vont détruire les antigènes de la cochlée. la surdité de perception est bilatérale, asymétrique et s'installe sur quelques semaines ou mois. les tests immunologiques sont souvent utiles pour poser le diagnostic. le groupe hla cw7 serait favorisant. le traitement des surdités neuro-sensorielles auto-immunes repose sur les corticoïdes, les immunosuppresseurs, les plasmaphérèses. certaines surdités révèlent une sclérose en plaque, une tumeur du tronc cérébral. c) le traitement des surdités de perception est décevant. le traitement se limite à des vasodilatateurs et les vitamines b. les surdités importantes de l'enfant ou de l'adulte bénéficient d'un appareillage. les implants cochléaires : lorsque le malade a une surdité totale, il n'a plus de cellules sensorielles mais il peut posséder encore un nerf auditif utilisable. l'implant cochléaire consiste donc en la mise en place chirurgicale d'une ou plusieurs électrodes au voisinage de ce nerf. la prothèse transforme les sons en micro-courant électrique susceptible de stimuler le nerf auditif par ces électrodes. leur but est de restaurer une audition utile à des sujets présentant une surdité bilatérale profonde ou totale en transformant le signal acoustique en un signal électrique traité et directement transmis aux fibres du nerf auditif au niveau de la cochlée. ils sont placés par voie transmastoïdienne sous anesthésie générale. les résultats de ces implants dépendent du patient. l'implant monoélectrode apporte une mise en contact avec le monde sonore et permet à l'aide de la lecture labiale une bonne reconnaissance de la parole. l'implant multiélectrode permet une reconnaissance de la parole sans lecture labiale dans 30% des cas. une rééducation orthophonique est bien entendu indispensable. grâce à ces appareils, une certaine discrimination est possible et avec l'aide de la lecture labiale, ils permettent à quelques sourds totalement isolés de recevoir des stimulations et de communiquer. la motivation et l'environnement du sourd total doivent être de qualité, car la compréhension des sons nouveaux apportés par un implant cochléaire nécessite un effort comparable à celui nécessaire pour apprendre une langue étrangère. peu de gens se montrent capables naturellement de communiquer avec un malentendant, c'est-à-dire en se plaçant devant lui et en articulant distinctement. rien ne sert d'élever la voix.  les médicaments ototoxiques certains médicaments peuvent être toxiques pour l'appareil auditif : antibiotiques aminosides, acide éthacrinique (edecrine), salicylates, cisplatine... une atteinte vestibulaire bilatérale est parfois associée. plus que la dose quotidienne, c'est la durée du traitement (et donc la dose totale administrée) qui compte. les sujets à hauts risques peuvent être dépistés par l'étude des otoémissions et l'audiométrie haute fréquence. l'insuffisance rénale augmente le risque puisque dans ce cas, l'élimination du produit toxique est ralentie. les doses de médicaments doivent donc être diminuées en cas d'atteinte rénale. dans certains cas, l'antibiotique oto-toxique est indispensable pour le traitement d'une affection qui, non traitée, serait fatale pour le patient. la décision doit mettre en balance les deux risques. certaines gouttes auriculaires contiennent des aminosides qui peuvent être dangereux pour l'oreille interne. elles sont contre-indiquées en cas de perforation du tympan. dr lyonel rossant, dr jacqueline rossant-lumbroso. santé, sexo, psycho, nutrition, grossesse… des milliers d’internautes échangent leurs conseils sur les forums doctissimo. rejoignez-les !    inscrivez-vous, c'est gratuit !   magazine (hebdo) recettes (quotidienne)   blogs (hebdo) newsletter  gérer mes 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